中國醫(yī)保要以價值和創(chuàng)新為導向

添加日期：2017年12月18日 閱讀：1318

醫(yī)療服務的可負擔性，是腫瘤患者反映*突出的問題。腫瘤患者醫(yī)保報銷面臨創(chuàng)新藥無法報銷、報銷比率偏低、門診報銷難等問題。

創(chuàng)新藥物的使用可以節(jié)省其它方面的醫(yī)療保健開支，比如節(jié)省住院費用，避免復雜并發(fā)癥及其相關的治療費用，特別是能夠**患者的生命，提高生活質(zhì)量，使其有更多時間為經(jīng)濟做貢獻。經(jīng)過合理設計的醫(yī)保制度，可以讓整個社會的經(jīng)濟負擔得到降低。

提高國家基本醫(yī)療保險目錄調(diào)整的頻率，讓中國腫瘤患者更快用得起創(chuàng)新藥。對臨床急需、療效確切的高價值創(chuàng)新藥，在國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準上市后的3—6個月內(nèi)，應給予進入國家藥價談判體系的機會。

低價值藥物數(shù)量過大，一定程度上“擠占”了高價值創(chuàng)新藥進入醫(yī)保的機會。考慮讓藥物經(jīng)濟學發(fā)揮更加重要的作用，挑選出真正有價值的藥物予以支付。

上周，人社部醫(yī)療保險司司長陳金甫一篇專論在醫(yī)藥界、醫(yī)療界引起熱議。

這位國家醫(yī)療保險主管司局負責人在名為《實施價值導向的醫(yī)保戰(zhàn)略性購買》文章中，提出若干新穎而**的觀點：“(中國醫(yī)藥)質(zhì)量尊崇和技術(shù)敬畏背后是價值導向和創(chuàng)新驅(qū)動。”“醫(yī)保購買不僅是當下的值與不值，而是買未來中國醫(yī)療的強與不強�！�

價值醫(yī)療，正在醞釀“中國模式”的變革。2017年，在國家衛(wèi)生計生委中國人口宣傳教育中心的指導和百時美施貴寶公司的支持下，財新傳媒?健康點攜手中國抗癌協(xié)會康復會共同發(fā)起了“價值醫(yī)療變局——中國腫瘤患者服務升級”課題項目。受訪者中，多達71%表示，疾病花費對家庭壓力大;51%表示患者所使用的藥物價格昂貴且沒有醫(yī)保;即便進了醫(yī)保，也有53%反映，目錄內(nèi)藥物報銷比例過低。值得注意的是，近9成被訪者認為，讓腫瘤新藥盡快納入醫(yī)保報銷范圍，對改善就醫(yī)狀況(非常)重要。

社會醫(yī)療保險一直是中國醫(yī)療*大的支付方。今年以來，陳金甫已在多個場合談及“價值導向”的醫(yī)保。在12月初的一場財經(jīng)論壇上，他提出，醫(yī)保必須成為醫(yī)療服務消費者的代表。同時，不是片面強調(diào)政策為主導、法律為主導或者行政為主導，而是作為平等的交易雙方制定規(guī)則，進行利益博弈，*終形成一致性的價值取向。

患者主要訴求：創(chuàng)新藥物支付

“在任何一個國家，腫瘤治療都是過去*昂貴的支出。因它極其復雜，健康效果回報與費用支出也是*差的�！眹鴦赵横t(yī)改領導小組**咨詢委員會成員、北京大學中國衛(wèi)生經(jīng)濟研究中心主任劉國恩對財新健康點表示，也正因此，從緊迫性和重要性來講，腫瘤領域在價值醫(yī)療評估中應首當其沖。

“中國腫瘤患者服務升級”課題研究顯示，平均來看，在經(jīng)過醫(yī)保報銷之后，腫瘤患者接受診斷、治療的總自付金額仍然高達14萬元，若是接受靶向治療，總花費約為22萬元;分別為家庭可支配收入的1.75倍、2.7倍。

除了創(chuàng)新藥無法報銷、報銷比率偏低外，門診報銷難也成為腫瘤患者醫(yī)保報銷的問題。《中國腫瘤患者服務升級》課題組調(diào)查顯示，49%的受訪者表示，患者所使用的門診藥物不能報銷，需住院才能報銷。近三成被訪者對醫(yī)院限制藥物處方感到(非常)困擾，比如只有在固定的醫(yī)院/科室/時間可以開具處方，或者只能一次開具少量處方藥物。

對于上述現(xiàn)象，業(yè)內(nèi)**分析稱，一是醫(yī)保基金對納入醫(yī)保藥品進行的總額控制;二是衛(wèi)生主管部門對醫(yī)院“藥占比”的考核，對創(chuàng)新藥物的醫(yī)院準入造成了一定壁壘。此外，為了獲得醫(yī)保報銷，有些門診患者不得不辦理住院手續(xù)，不僅造成醫(yī)療資源浪費，還帶來醫(yī)療費用大幅上升;有些患者則需要分拆成多次前往醫(yī)院購藥，結(jié)果“跑斷腿”還可能延誤病情。

破局：價值和創(chuàng)新為導向，推進共付機制

在健康點主辦的“中國價值醫(yī)療高峰論壇”期間，百時美施貴寶中國總裁林泰慷直言：對癌癥用藥的經(jīng)濟評估不能只盯著報銷環(huán)節(jié)。

林泰慷說：“雖然為了購買創(chuàng)新藥需要報銷得更多，但是可以節(jié)省其它方面的醫(yī)療保健開支，比如節(jié)省住院費用，避免復雜并發(fā)癥及其相關治療費用，特別是能夠**患者的生命，提高生活質(zhì)量，使其有更多時間為經(jīng)濟做貢獻，整個社會的醫(yī)療保險負擔因此而降低�！�

基于這個共識，一張涵蓋城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險、大病保險、商業(yè)保險等“共付機制(co-payment)”大網(wǎng)正在編織，試圖為腫瘤患者兜底。

一是大病保險制度逐步推進。城鄉(xiāng)居民大病保險制度于2012年開始試點、2015年全面實施，以社保商保合作的方式創(chuàng)新醫(yī)保管理服務。來自人社部*新數(shù)據(jù)顯示，大病保險在全國覆蓋超過10億人，政府投入不斷增加。據(jù)調(diào)查，實施前后大病患者醫(yī)療費用報銷比例在基本醫(yī)保之上平均提升了10個百分點以上。

中國癌癥基金會理事長趙平教授表示，中國全民醫(yī)保制度起步較晚、籌資能力相對有限的情況下，大病醫(yī)保制度的建立健全能在很大程度上緩解腫瘤患者的疾病負擔。

二是國家基本醫(yī)療保險目錄時隔8年再度更新。2017年，國家給包括腫瘤患者在內(nèi)的患者開出了 “國家福利”。今年7月，人社部公布的44個藥品談判品種36進8出，其中15個品種為腫瘤治療藥。

除了全國層面，多地對于創(chuàng)新的支付模式的探索已經(jīng)開展。

以門診報銷為例，今年8月，北京市發(fā)布《關于調(diào)整完善本市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病政策有關問題的通知》，將以往門診特殊疾病中的“惡性腫瘤放射治療和化學治療”，調(diào)整為“惡性腫瘤門診治療”。這意味著，自2017年9月1日起，惡性腫瘤患者將在現(xiàn)有放化療用藥報銷范圍基礎上，新增加42種藥品，其中包含15種靶向治療藥物和國家新增品種中的相關藥品。

探路：醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整與創(chuàng)新藥物綠通

為提高新技術(shù)新藥物對腫瘤患者的可及性和可負擔性，**們給出如下建議：

第*，建立醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制。2017年版醫(yī)保目錄距上一次調(diào)整歷時8年，周期較長。來自社會公眾、**學者、企業(yè)代表等各方，呼吁醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整的聲音越來越強烈。

好消息是，今年4月，人社部就此發(fā)文征求意見，向社會公開發(fā)問“如何平衡兼顧臨床需求、支持創(chuàng)新與醫(yī)�；�金承受能力”“如何充分運用藥物經(jīng)濟學等評價手段”。 今年10月8日，中共中央辦公廳、國務院辦公廳發(fā)布《關于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》，也明確提出“完善醫(yī)療保險藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制”。**認為，對于臨床亟需、療效確切的高價值創(chuàng)新藥物，可以考慮在國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準上市后的3—6個月內(nèi)，給予進入國家醫(yī)保談判體系的機會，讓高價值創(chuàng)新藥盡早服務更多腫瘤患者。

第二，建立**藥物經(jīng)濟學研究體系。有**認為，除調(diào)整周期長外，我國醫(yī)保目錄存在的另一個問題是，低價值藥物數(shù)量過大，一定程度上“擠占”了高價值創(chuàng)新藥進入醫(yī)保的機會。劉國恩認為，目前的國家藥品價格談判機制還略顯粗糙，應加強系統(tǒng)、科學、全面的藥物經(jīng)濟學研究，除了進行確鑿的臨床療效的評估，還需要考慮全面的藥物經(jīng)濟學評價，從而挑選出真正有價值的藥物予以支付。正如林泰慷所言，“我們在思考藥物可及性的時候要保持一定的理性，這種理性不應該僅從臨床的角度去看，應該臨床結(jié)合社會效益和經(jīng)濟效益一起來看。”

第三，考慮設立創(chuàng)新藥物醫(yī)院準入的**通道。例如，創(chuàng)新藥物是否可以不受醫(yī)院醫(yī)保總控和“藥占比”的限制，使患者能夠真正在醫(yī)院用上高價值創(chuàng)新藥物。

責任編輯：田月華 themanifestationessentials.com 2017-12-18 14:25:18

文章來源：財新健康點