詳解：醫(yī)保改革材料到底透露出什么信息

添加日期：2016年11月11日 閱讀：1641

從醫(yī)保改革看，人社部門“三權(quán)統(tǒng)一”地接管藥價(jià)、招標(biāo)、支付已呈擴(kuò)散之勢，特別是“三明聯(lián)盟”的40多個地市，*有可能參考、借鑒并率先推動類似改革。

你的藥品價(jià)格夠不夠低、療效夠不夠好、有沒進(jìn)入招標(biāo)和醫(yī)保目錄，這都將成為直接影響藥企命運(yùn)的關(guān)鍵點(diǎn)。

賽柏藍(lán)認(rèn)為，福建醫(yī)保改革經(jīng)驗(yàn)全國推廣無疑是大概率事件，在兩辦轉(zhuǎn)發(fā)36號文之后，醫(yī)改辦在北京立即開展了落實(shí)經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)會，特別是醫(yī)保改革經(jīng)驗(yàn)將被各地參考、借鑒，甚至復(fù)制運(yùn)作。

要全面了解福建醫(yī)保，認(rèn)真閱讀以下的材料必不可少。

詹積富在新聞發(fā)布會上但經(jīng)的福建醫(yī)保改革材料

福建省貫徹落實(shí)全國衛(wèi)生與健康大會精神，按照黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的決策部署和國務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，認(rèn)真落實(shí)國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)關(guān)于福建、安徽兩省先行推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的批示要求，近期啟動了醫(yī)療保障管理體制改革，這是福建省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制的具體舉措。有關(guān)情況如下：

一、基本情況

福建省作為全國首批醫(yī)改試點(diǎn)省份，省委、省政府高度重視醫(yī)改工作，2015年初出臺《福建省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革綜合試點(diǎn)方案》(閩委發(fā)〔2015〕3號)，明確了福建省醫(yī)保管理體制三步走的改革思路：

即2015年實(shí)現(xiàn)第*步和第二步，完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保(城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合)政策一體化和基金設(shè)區(qū)市統(tǒng)籌;

2016年實(shí)現(xiàn)第三步，即實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合“三保合一”。至2015年底福建省實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策一體化。

2016年1月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)，要求各省在2016年底之前，實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)醫(yī)保制度的“六統(tǒng)一”。

福建省在此之前已經(jīng)完成了“五統(tǒng)一”，只有“統(tǒng)一基金管理”任務(wù)有待完成。“統(tǒng)一基金管理”涉及到兩項(xiàng)醫(yī)保制度的合并和機(jī)構(gòu)職能整合，是體制機(jī)制改革的硬任務(wù)。

福建省分析了全省醫(yī)保管理體制現(xiàn)狀，認(rèn)為應(yīng)盡可能整合分散在各部門涉及醫(yī)保的所有職能，才能充分發(fā)揮醫(yī)保整體作用。此項(xiàng)改革福建省三明市提供了可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

三明市2012年啟動醫(yī)改，總體平穩(wěn)推進(jìn)，其中很重要經(jīng)驗(yàn)是改革路徑正確，首先選擇進(jìn)行醫(yī)保改革。三明的醫(yī)保體制模式，歷經(jīng)4年改革實(shí)踐證明效果比較好。

2016年以來，中央深改領(lǐng)導(dǎo)小組第21次會議、第27次會議和全國衛(wèi)生與健康大會，都充分肯定了三明的經(jīng)驗(yàn)，國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)要求福建省盡快在全省推廣三明經(jīng)驗(yàn)，福建省醫(yī)保模式改革，就是貫徹落實(shí)中央有關(guān)會議精神和中央領(lǐng)導(dǎo)同志的要求。

為此，福建省總結(jié)借鑒三明醫(yī)保改革經(jīng)驗(yàn)，從整合醫(yī)保整體職能入手，全面推進(jìn)醫(yī)保管理體制改革。

二、改革思路

從福建省醫(yī)保管理體制的現(xiàn)狀看，存在的問題主要有四個方面：

一是制度碎片化和管理分散化。

醫(yī)保政出多門、職能分散、“九龍治水”的狀況影響了醫(yī)保整體職能的發(fā)揮。

如：省人社廳管理城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保;省衛(wèi)計(jì)委管理新農(nóng)合、疾病應(yīng)急救助，負(fù)責(zé)管理省直廳級以上干部的省保健辦;省財(cái)政廳設(shè)“兩費(fèi)中心”(省離休干部離休費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)管理中心)，負(fù)責(zé)管理福建省離休干部、革命傷殘軍人等的醫(yī)療保障;省民政廳管理醫(yī)療救助。

部門的多頭管理導(dǎo)致了醫(yī)保管理制度難以有效銜接，人員重復(fù)繳費(fèi)，政府重復(fù)補(bǔ)助，患者重復(fù)報(bào)銷，多頭拖欠醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)疲于應(yīng)對。各個涉醫(yī)職能部門監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)力量分散，形不成合力。

二是醫(yī)保支付方式落后。

目前醫(yī)保管理的定位主要還是基金運(yùn)營的安全，醫(yī)保大部分的作用還停留在為參保人員提供醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷上，對醫(yī)療行為的激勵約束機(jī)制尚未形成，合理配置醫(yī)療資源、監(jiān)管醫(yī)療行為、引導(dǎo)患者就醫(yī)的杠桿作用未得到充分發(fā)揮。

三是醫(yī)保與藥品采購分離。

目前，藥采職能大部分在衛(wèi)計(jì)部門。但衛(wèi)計(jì)部門只“點(diǎn)菜”而不“買單”，醫(yī)保部門負(fù)責(zé)“買單”而又無法“點(diǎn)菜”，造成藥品招標(biāo)單位、醫(yī)保部門在藥采方面的職能不清，責(zé)任不明。

此外，醫(yī)院、藥品供應(yīng)商、醫(yī)保部門之間“三角債”問題長期得不到解決，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品經(jīng)銷商直接購銷往來，利益鏈條難以切斷。

四是醫(yī)保與醫(yī)療價(jià)格不能有效銜接。

醫(yī)保、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療價(jià)格隸屬于不同部門管理，關(guān)聯(lián)不夠密切，各自為政，致使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長期難以理順。

此外，醫(yī)療項(xiàng)目調(diào)價(jià)之后，醫(yī)保政策不能及時跟進(jìn)報(bào)銷，增加了群眾負(fù)擔(dān)。

為了解決福建省醫(yī)保管理體制的弊端，省醫(yī)保整合模式是成立省醫(yī)療保障管理委員會，辦公室設(shè)在財(cái)政部門，實(shí)行相對獨(dú)立運(yùn)作，并將相關(guān)制度和機(jī)構(gòu)職能進(jìn)行整合。這主要基于三方面考慮：

一是*大限度優(yōu)化組合。在實(shí)現(xiàn)“三保合一”的基礎(chǔ)上，把衛(wèi)計(jì)部門的藥品招標(biāo)、物價(jià)部門的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、民政部門的醫(yī)療救助、人社部門的生育保險(xiǎn)、商務(wù)部門的藥品配送等涉及醫(yī)保的職能進(jìn)行歸攏，解決醫(yī)保制度碎片化的問題，提高運(yùn)行效率。

二是突出醫(yī)保特殊職能。醫(yī)保不僅是對群眾提供醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷，更重要的是對醫(yī)院醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管和引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)。福建省醫(yī)保管理目標(biāo)定位為“兩專一精”，即相對獨(dú)立的專門機(jī)構(gòu)和專業(yè)化的隊(duì)伍，精細(xì)化管理醫(yī)保，才能充分發(fā)揮醫(yī)保的特殊性和整體作用，這也是借鑒先進(jìn)國家和地區(qū)管理醫(yī)保的經(jīng)驗(yàn)做法。

三是增強(qiáng)醫(yī)�；�金抵御風(fēng)險(xiǎn)能力。把分散在人社、衛(wèi)計(jì)、民政、財(cái)政等部門的醫(yī)保資金逐步整合，做大資金拼盤，提高籌資水平，增強(qiáng)抵御風(fēng)險(xiǎn)能力。

三、主要做法

2016年7月，省委醫(yī)改專題會議作出了改革省級醫(yī)保管理體制的決策，主要采取三方面措施：

(一)整合機(jī)構(gòu)。由省政府辦公廳發(fā)文成立省醫(yī)療保障管理委員會及其組成人員，明確了省醫(yī)保委由省政府辦公廳、省財(cái)政廳等13家單位組成，主任由省政府分管副省長擔(dān)任。9月28日，省醫(yī)保辦組建工作會議召開，標(biāo)志省醫(yī)保辦正式成立。

省醫(yī)保辦設(shè)有“三處三中心”，即醫(yī)�；�金管理處、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格處、藥械采購配送監(jiān)管處等3個內(nèi)設(shè)行政機(jī)構(gòu);下設(shè)省醫(yī)療保障基金管理中心、省藥械聯(lián)合采購中心、省醫(yī)療保障電子結(jié)算中心等3個事業(yè)單位。

(二)優(yōu)化職能。將省人社廳、衛(wèi)計(jì)委、民政廳、物價(jià)局、商務(wù)廳等涉及醫(yī)保的職能全面歸攏。新組建的省醫(yī)保辦承擔(dān)醫(yī)療保障相關(guān)政策制定、醫(yī)�；�金監(jiān)督管理、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判調(diào)整、藥品耗材聯(lián)合采購配送與結(jié)算管理、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理、醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)等職責(zé)。

(三)理順體系。要求各設(shè)區(qū)市參照省級醫(yī)保機(jī)構(gòu)整合模式，成立市醫(yī)療保障管理局，掛靠在市財(cái)政局，形成全省統(tǒng)一的醫(yī)保管理體系。

一是統(tǒng)一醫(yī)保經(jīng)辦管理。各設(shè)區(qū)市成立市醫(yī)療保障基金管理中心，并在各縣(市)設(shè)立由該中心垂直管理的醫(yī)療保障基金管理機(jī)構(gòu)。市轄區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同步整合。

二是推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金和城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；�金市級統(tǒng)籌。在市級醫(yī)保機(jī)構(gòu)整合過程中，要求原為縣級統(tǒng)籌的新農(nóng)合基金，提升為市級統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)“三保”的基金在同一個統(tǒng)籌層面上，充分發(fā)揮基金大數(shù)效應(yīng)，實(shí)現(xiàn) “六統(tǒng)一”。

四、工作打算

下一步，福建省將抓好以下四個方面工作：

(一)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。福建省整合后的醫(yī)保增加了藥品采購和醫(yī)療價(jià)格調(diào)整的功能，為下一步大力推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的付費(fèi)方式改革創(chuàng)造了基礎(chǔ)條件。要通過支付方式改革，激發(fā)醫(yī)院堵住浪費(fèi)、節(jié)約成本的內(nèi)生動力，推動醫(yī)院精細(xì)化管理。

(二)發(fā)揮醫(yī)保在藥采中的主導(dǎo)作用。將藥品耗材的采購、配送和結(jié)算職能并入醫(yī)保，實(shí)施“招采合一”，大力擠壓藥價(jià)虛高，加大藥品生產(chǎn)流通企業(yè)和醫(yī)療行為監(jiān)管的力度，調(diào)控醫(yī)藥價(jià)格，推動藥品流通領(lǐng)域改革。

(三)理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。在合理控制醫(yī)院總收入增長幅度的情況下，將降低藥品耗材費(fèi)用騰出的空間，“騰籠換鳥”動態(tài)地調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)藥總收入的含金量，建立醫(yī)務(wù)人員合理的薪酬增長機(jī)制。改革調(diào)價(jià)方式，由政府定價(jià)逐步向醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判的定價(jià)方式轉(zhuǎn)變。

(四)整合醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。將分散在衛(wèi)計(jì)、人社、民政等部門的信息系統(tǒng)進(jìn)行整合，建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息服務(wù)平臺、醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)管平臺、藥械陽光采購和結(jié)算平臺、健全醫(yī)保信息公開制度，推動醫(yī)保省內(nèi)外異地結(jié)算。

目前，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的整合僅是醫(yī)保制度改革進(jìn)程中邁出的第*步，福建省還將面臨十分繁重而艱巨的改革任務(wù)。福建省將認(rèn)真貫徹黨中央、國務(wù)院的決策部署，勇于實(shí)踐、開拓創(chuàng)新，為建設(shè)“機(jī)制活、產(chǎn)業(yè)優(yōu)、百姓富、生態(tài)美”的新福建提供健康保障。



責(zé)任編輯：趙帥超 themanifestationessentials.com 2016-11-11 14:52:38

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