實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥電商+醫(yī)保 四個(gè)瓶頸需突破

    添加日期:2016年3月23日 閱讀:1466

    醫(yī)保政策全國統(tǒng)一
      目前,我國的醫(yī)保政策實(shí)行地區(qū)統(tǒng)籌管理,消費(fèi)者醫(yī)保支付還只能在當(dāng)?shù)氐乃幍,互?lián)網(wǎng)醫(yī)保支付徹底放開還需要“醫(yī)保異地買藥結(jié)算”的支持。在實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)全國統(tǒng)一的硬件設(shè)施基礎(chǔ)上,再逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)一到跨省再到全國統(tǒng)一的三個(gè)層次醫(yī)保政策,包括逐步擴(kuò)大醫(yī)保病種、報(bào)銷比例等。
      完善醫(yī)保支付技術(shù)系統(tǒng)
      在美國,網(wǎng)上藥店、醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)采取相同信息接口標(biāo)準(zhǔn),各州也建立了信息交換中心,從而實(shí)現(xiàn)三者醫(yī)保信息的快速連接。因?yàn),如果醫(yī)保在線結(jié)算需要很長(zhǎng)的等待時(shí)間,則無法發(fā)揮出互聯(lián)網(wǎng)對(duì)于醫(yī)療效率的提升作用。
      因此,全國各省市的醫(yī)保卡管理中心應(yīng)建立一個(gè)統(tǒng)一的網(wǎng)上醫(yī)保管理信息系統(tǒng),個(gè)人消費(fèi)者可以在此將自己的醫(yī)保卡轉(zhuǎn)成網(wǎng)上可以支付的,具有用戶名、密碼、網(wǎng)上醫(yī)保卡號(hào)的虛擬醫(yī)?āM瑫r(shí),還可以學(xué)習(xí)美國PBM模式,建立一個(gè)將醫(yī)保經(jīng)(包括商業(yè)保險(xiǎn)公司)、政府、網(wǎng)上藥店、基金聯(lián)合在一起的第三方服務(wù)機(jī)構(gòu),對(duì)網(wǎng)上醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行全程監(jiān)督,減少騙保以及資金不合理使用現(xiàn)象發(fā)生。
      對(duì)于網(wǎng)上藥店,我國可以借鑒美國網(wǎng)上藥店對(duì)消費(fèi)給予電子收據(jù),加強(qiáng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的合作,運(yùn)用手機(jī)APP掃描保險(xiǎn)卡快速在藥店網(wǎng)站建立個(gè)人檔案的模式,及時(shí)獲取醫(yī)保或處方信息并同步更新到醫(yī)保機(jī)構(gòu),方便參保人員的醫(yī)保報(bào)銷與申請(qǐng)減免。
      合理運(yùn)用統(tǒng)籌基金
      目前,網(wǎng)上購藥只能用醫(yī)保個(gè)人賬戶,不能用統(tǒng)籌基金,而在美國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付中,以HSA為例,因?yàn)镠SA必須與統(tǒng)籌計(jì)劃配合使用,在達(dá)到自付額之前,很多網(wǎng)上藥店或者在線醫(yī)療會(huì)給予自費(fèi)費(fèi)用的優(yōu)惠。當(dāng)達(dá)到自付額之后,支持統(tǒng)籌計(jì)劃的服務(wù)可以用統(tǒng)籌賬戶進(jìn)行給付。因此,我國相關(guān)部門可以對(duì)各個(gè)地區(qū)關(guān)于統(tǒng)籌賬戶的規(guī)定進(jìn)行統(tǒng)一和整合,提煉出一套適合統(tǒng)籌賬戶網(wǎng)上支付的規(guī)定。比如參保人員個(gè)人賬戶用完后,可以先用支付寶或者網(wǎng)銀進(jìn)行自費(fèi)消費(fèi),之后達(dá)到一定額度后,可以在較高自費(fèi)金額并且比較特殊的藥品或服務(wù)范圍(罕見病、大病、基本藥物等)內(nèi)進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶支付,享受統(tǒng)籌基金較高比例報(bào)銷的待遇。
      加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付監(jiān)管
      在美國,政府的CMS部門構(gòu)建和維護(hù)龐大的數(shù)據(jù)庫,用于跟蹤每一筆醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷并監(jiān)控其背后的醫(yī)療行為,再加上網(wǎng)店醫(yī)保支付資格審查、黑名單以及PBM模式等完善的監(jiān)管措施,很大程度上緩解了醫(yī)保資金風(fēng)險(xiǎn)以及處方問題。因此,我國應(yīng)當(dāng)多地、多部門組織配合,積極探索政府、行業(yè)、社會(huì)多方合作監(jiān)管的長(zhǎng)效機(jī)制,醫(yī)院、監(jiān)管部門、醫(yī)藥協(xié)會(huì)要加強(qiáng)與網(wǎng)上藥店的合作,監(jiān)管部門建筑好醫(yī)保事前防范和事后稽核的防護(hù)墻,建立醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫,要求網(wǎng)上藥店記錄交易全過程,必須上傳藥監(jiān)要求的相關(guān)出庫信息,通過事后數(shù)據(jù)對(duì)比或?qū)嵉乇O(jiān)查,審核數(shù)據(jù)的真實(shí)性和一致性,對(duì)于進(jìn)行醫(yī)保資金詐騙、濫用等非法行為的個(gè)人和網(wǎng)上藥店進(jìn)行黑名警示并嚴(yán)厲懲罰。

    責(zé)任編輯:楊海靜    themanifestationessentials.com    2016-3-23 11:10:42

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