醫(yī)保支付方式改革之下還能“上量”嗎？

添加日期：2017年7月27日 閱讀：1805

醫(yī)保支付方式改革的重要意義

新醫(yī)改啟動幾年來，政策組合拳招招見血，一個完整的醫(yī)改閉環(huán)邏輯已經(jīng)顯出輪廓，但醫(yī)保支付方式改革一直是業(yè)界期待許久的重要一環(huán)，即使所有醫(yī)改措施到位，如果不能落實到誰支付、支付多大比例、以什么標準支付，那所有的措施都是空話。

所以說，醫(yī)保支付方式改革這一環(huán)如果不能落地，其它改革也難以形成實際的效果。繼年初國家發(fā)布《關(guān)于按病種收費工作的通知》以后，又于6月28日發(fā)布《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)，這兩個文件連同前期各部委局發(fā)布的關(guān)于醫(yī)保支付方式改革的系列文件，共同構(gòu)成新醫(yī)改以來關(guān)于醫(yī)保支付方式的*新政策格局。

這個格局設計既參考了發(fā)達國家醫(yī)療支付制度的經(jīng)驗教訓，又結(jié)合了中國當前和今后一個時期的實際情況，這些政策組合拳直接的目的是解決長期以來老百姓“看病貴”、“看病難”固疾，對策是從解決支付方式入手，通過經(jīng)濟手段引領(lǐng)醫(yī)院的治療模式和盈利模式變革，筆者注意的是這些措施對今后相當長時期藥品市場競爭格局及藥企發(fā)展產(chǎn)生那些影響。

歸根結(jié)底，要想在未來的市場競爭中生存和發(fā)展，制藥企業(yè)僅僅通過了GMP認證、適應了“兩票制”、金稅制、營改增、仿制藥一致性評價還遠遠不夠，還必須圍繞新醫(yī)改后形成的政策環(huán)境設計長久的競爭方略。

醫(yī)保支付方式改革的主要內(nèi)容

一般意義上的“支付方式”概念是指購物或消費需要付款形式的多種選擇支付路徑。醫(yī)藥體系內(nèi)的“支付方式”特指付費方(醫(yī)療保險管理機構(gòu)、患者、商業(yè)保險機構(gòu)等)根據(jù)什么支付醫(yī)療機構(gòu)的診療費和藥費，怎么核算診療費和藥費，以什么樣的周期支付診療費和藥費。

與“支付方式”相關(guān)的概念是“支付制度”。支付制度，是指規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務購買方(政府、醫(yī)療保險和參保人)與衛(wèi)生服務提供方(醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員)為了達成相關(guān)政策目標和合理補償而共同遵守的一系列行為準則。支付制度主要涉及服務包、支付方式和包括合同、問責、激勵機制、管理信息系統(tǒng)在內(nèi)的相關(guān)配套機制。支付制度的核心作用是通過不同支付方式所產(chǎn)生的直接或者間接激勵，改變供方和需方行為。

《指導意見》中主要涉及 “供方支付方式改革”，即醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)的支付方式。主要支付方式有按項目付費、按人頭付費、按病種付費、按疾病診斷相關(guān)分組付費(DRG)、按床日付費、總額預付、按績效付費(P4P)七種等。

1、以按病種付費為主實行多元復合支付方式

針對不同醫(yī)療服務的特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。

對住院醫(yī)療服務，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費;

對基層醫(yī)療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合;

對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費;

探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式。

2、重點推行按病種付費

原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實行按病種付費，逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入按病種付費范圍。

建立談判協(xié)商機制，合理確定中西醫(yī)病種付費標準。

3、開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費試點

4、完善按人頭、按床日等付費方式

推進門診統(tǒng)籌按人頭付費，可從治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手。

對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費。

5、強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管

完善醫(yī)保定點協(xié)議管理，全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控，將醫(yī)保監(jiān)管從醫(yī)療機構(gòu)延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，實現(xiàn)監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。

有條件的地方醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機構(gòu)預付一部分醫(yī)保資金，支持醫(yī)療機構(gòu)運行。

支付方式改革的基本方向，是從“后付制”轉(zhuǎn)向“預付制”。按病種付費、DRG、按床日付費、按人頭付費，均屬預付制。即在預先設定的支付單元和支付標準下，醫(yī)療機構(gòu)必須有效控制成本，減少不必要的服務才能獲取合理收益。預付制下，藥品、耗材、檢查從收入來源轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀�。醫(yī)療機構(gòu)必須通過成本控制、流程再造、改變?nèi)藛T構(gòu)成和資本配置(院區(qū)、科室、設備、床位等)、提高診療能力、優(yōu)化診療方案來改變運營和管理模式，以確保財務的平衡。

新的支付方式改革對制藥企業(yè)的影響

按病種收費的基礎是臨床路徑，因此對于藥企而言，產(chǎn)品進入臨床路徑是被醫(yī)院選擇的關(guān)鍵。且藥品在按病種收費的支付方式下會成為醫(yī)院的成本費用而非收入。因此對質(zhì)量療效有保證、但價格更有優(yōu)勢的仿制藥企業(yè)來說，按病種收費將成為利好。

在按病種收費的支付方式下，醫(yī)院會將“性價比”高的藥品作為優(yōu)選，這將從根本上遏制醫(yī)院用貴藥的習慣。

“臨床路徑管理”是指針對一個病種，制定出醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務人員必須遵循的診療模式，使病人從入院到出院依照該模式接受檢查、手術(shù)、治療、護理等醫(yī)療服務。實施臨床路徑管理將保證患者所接受的治療項目精細化、標準化、程序化，減少治療過程的隨意化;提高醫(yī)院資源的管理和利用，加強臨床治療的風險控制;縮短住院周期，降低費用。

圍繞醫(yī)保支付方式設計產(chǎn)品和制藥企業(yè)內(nèi)部體系

盡管制藥工業(yè)企業(yè)隨著市場化進程不斷進步，但圍繞營銷從何處開始我們還是可以把現(xiàn)在的制藥企業(yè)分為三類：多數(shù)企業(yè)仍然以銷售代替營銷，他們從以往的壓力營銷、促銷和高比例激勵中得到實惠，不斷“壓榨”曾經(jīng)的“新產(chǎn)品”，讓這些產(chǎn)品“上量”!“上量”!再“上量”!雖然從中賺了很多錢，但是連起碼的促銷型臨床數(shù)據(jù)更新費用都不想支付，這類企業(yè)雖然也從外部培訓中知道“營銷”這樣的詞，也知道設立市場部門、政府事務部門，也知道營銷“4P”的概念，但是本質(zhì)上仍然以銷售代替營銷，這是第*種類型的制藥企業(yè)。

還有一些制藥企業(yè)，是肯于進行市場投入甚至做一些促銷型臨床的，有一些還大力開發(fā)新產(chǎn)品，在新產(chǎn)品的選擇上甚至非常尊重一線銷售人員的意見，但是在本質(zhì)上仍然是用銷售替代營銷的改進型，這是第二種類型的制藥企業(yè)。

能夠跟上時代步伐，理解、把握營銷精髓并善于動員企業(yè)整體身體力行營銷的是有這樣一些特點的制藥企業(yè)：能夠動員企業(yè)整體力量營銷，內(nèi)部具有應對市場的一致性，從源頭開始營銷，持續(xù)投入資源。從源頭開始營銷就是從研發(fā)開始，從產(chǎn)品選擇開始，但是僅僅這樣還不夠，還要進行“產(chǎn)品設計”，這才是現(xiàn)代制藥產(chǎn)業(yè)營銷的靈魂。

產(chǎn)品設計分為三個層面。第*層面是產(chǎn)品核心元素研發(fā)設計，包括原輔料、工藝和主治功能設計，這一層面解決的是產(chǎn)品主治功能及療效、安全性問題，解決工藝路線和原輔料使用方式問題，這也是制藥企業(yè)研發(fā)*熟悉的一個層面。

第二層面是產(chǎn)品競爭定位設計，包括產(chǎn)品的**性、與同類產(chǎn)品的差異化定位，這一層面主要是解決產(chǎn)品在競爭中的定位、推廣方式、價格定位等問題。

第三層面是產(chǎn)品的醫(yī)學定位、在臨床中的路徑、與其它治療和輔助性治療產(chǎn)品的協(xié)同和競爭設計，這是產(chǎn)品設計的*后一道關(guān)口。這一層面主要解決產(chǎn)品是獨特性與仿制、價格選擇、渠道、價格、推廣方式等問題。

過去在新產(chǎn)品設計完成后就交由研發(fā)，由研發(fā)部門進行以后的臨床前研究、臨床研究直至投產(chǎn)。而在新的醫(yī)保支付方式環(huán)境下，市場部門還應該多走半步，對臨床藥品進行精細臨床路徑設計，醫(yī)學推廣的重點也要從對醫(yī)生的藥學教育轉(zhuǎn)變?yōu)樗帉W支持與臨床路徑支持并重。

在新醫(yī)保支付方式改革陸續(xù)落地，醫(yī)藥競爭格局正在變化的情況下，各制藥企業(yè)在產(chǎn)品設計方面還應該做好以下工作：

第*，全環(huán)節(jié)維護藥品價格，系統(tǒng)考慮價格策略。

第二，加快仿制藥一致性評價工作，率先成為首批與原研藥同支付價品種。

第三，加快重點大品種臨床路徑、診療指南入選工作，提高品種臨床治療地位。

第四，介入品種藥物經(jīng)濟學循證研究，多維度提高支付標準。

第五，收購、引入優(yōu)勢領(lǐng)域品種，成為企業(yè)新盈利來源。

責任編輯：田月華 themanifestationessentials.com 2017-7-27 14:48:31

文章來源：